CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS EN AGUAS CONTINENTALES.NUM“12”

SOLICITUD DE INGRESO



DATOS DE SALUD (ASPIRANTE)

NUM.DE AFILIACION AL IMSS:


ALTURA:


PESO:


TIPO DE SANGRE:


PADECIMIENTO ACTUAL:


MEDICAMENTO:


TRATAMIENTO:


OBSERVACIONES:

EN CASO DE EMERGENCIA



COMUNICARSE CON:




A LOS TELÉFONOS: